662100610002011454030

Главное Управление МЧС России по Свердловской области
620014 Свердловская область г. Екатеринбург ул. Шейнкмана, 84
электронная почта gu@mchs96.ru
_________ 8 (343) 346-12-60, факс 8 (343) 346-12-54, телефон доверия 8 (343) 262-99-99_________
(указывается наименование контрольного (надзорного) органа) и при необходимости его территориального органа)

Управление надзорной деятельности и профилактической работы
Главного Управления МЧС России по Свердловской области
620014 Свердловская область г. Екатеринбург ул. Шейнкмана, 84
_______________ электронная почта oao-mchs@mail.ru, телефон 8 (343) 346-10-96_______________
(указывается адрес места нахождения территориального органа МЧС России, номер телефона, электронный адрес)

Отдел надзорной деятельности и профилактической работы
____________________ Муниципального образования «город Екатеринбург»____________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

620049, Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. Софьи Ковалевской, 8 тел. 8(343) 362-42-52
(место принятия решения)

ПРОТОКОЛ ОСМОТРА
г. Екатеринбург ул. Павла Шаманова, 19

« 05 »

(место составления)

Осмотр начат
Осмотр окончен

октября

20 21_г.

(дата окончания проведения осмотра)

15
17

ч
ч

00
00

м ин«05 » октября 2021г.
мин. «05 » октября 2021г.

(указываются дата и время каждого из посещений объекта (помещений) контролируемого лица)

государственный инспектор города Екатеринбурга по пожарному надзору Пильникова Е.К.
(должность, фамилия, инициалы, звание должностного лица (лиц), руководителя группы инспекторов

место проведения осмотра

620146, Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. Павла
Шаманова, 19__________________________________________
(адрес)

от контролируемого лица присутствуют:
1. Заведующий Миронова Ольга Валерьевна_______________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица

2.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя контролируемого лица
дата и номер доверенности либо иного документа, на основании которого представляются интересы) (*в случае проведения смотра в ходе
контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом указанные графы не заполняются)

в ходе контрольного (надзорного) действия от контролируемого лица присутствовали
(фамилии, имя, отчество (при наличии) представителей общероссийского народного фронта,
фамилия, инициалы Уполномоченного по защите прав предпринимателей
(*в случае проведения смотра в ходе контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом
указанные графы не заполняются)

в ходе контрольного (надзорного) действия присутствовал(и) специалист(ы) (эксперт)

2
(фамилия, инициалы, должность, звание, номер свидетельства об аккредитации эксперта)

Специалисту (эксперту)

____________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Осмотром установлено:

Нарушений не выявлено

(описывается каждое помещение в отдельности
в том порядке, ажОтЬром они осматривались, выявленные при осмотре нарушения обязательных требований
пожарной безщн(рЙости в каждом из помещений, а также излагаются заявления (пояснения) контролируемого лица)

(подпись контролируемого лица (представителя)

проводившего осмотр)

В ходе осмотра проводилась (-ись)

______________________________________

Не проводилась____________________________________________________________________
(фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п.)

результаты которой являются приложением к протоколу осмотра.
Протокол осмотра с приложениями предъявлен для ознакомления контролируемому лицу
(представителю), специалисту (эксперту) участвовавшим в осмотре. При этом, указанным
лицам разъяснено их право делать подлежащие внесению в протокол замечания относительно
зафиксированных нарушений.
Замечания участников осмотра о дополнении и уточнении
протокола осмотра
Настоящий протокол составлен в соответствии с частью 3 статьи 76 Федерального закона от
31.07.2020 № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в
Российской Федерации».

государственный инспектор города Екатеринбурга по
пожарному надзору Пильникова Е.К.
(должность, фамилия, инициалы, звание должностного лица (лиц), руководителя группы инспекторов
органа государственного пожарного надзора)